해 병 대 병 역 명 문 가(名門家) 신 청 서
※ 뒷쪽의 ‘개인정보 이용 및 수집동의서’를 반드시 읽어보시고 [ ]에 √표를 하시기 바랍니다. (앞 쪽)
신청인 인적사항			성 명
			주 소
			일반전화				휴대전화					E-mail
가 족 사 항
관 계	성 명					생년월일	군 번		기 수	입영년일			전역년일		병역참고사항 (훈장, 전사 참전 등)
가 문 대 표
성 명		주 소							자택전화번호	휴대전화번호				E-mail
※ 병역명문가로 선정 시 대외적으로 가문을 대표할 수 있는 사람을 기재하시기 바랍니다.
신청인 제출서류					1. 가족관계기록사항에 관한 증명서 2. 복무확인서 (복무중인 장교ㆍ부사관의 의무복무기간 확인용)
우리 3대 가족 모두는 해병대 현역으로 군복무를 마쳤으며, 해병대 병역명문가 신청을 위해 위와 같이 신청서를 제출합니다. 년 월 일
								신청인								(서명 또는 인)
해 병 대 사 령 관 귀하

(뒷 쪽)
◦가문별 미담사례 (가족사진 및 추가자료 제출)
개인정보 수집 및 이용 동의서
인적사항 (동의자)	가문대표 성명			생년월일
	주소
정보이용 관련사항 (통보받은 내용)	개인정보를 제공받은 자	해병대사령부
	개인정보 이용목적	- 해병대 병역명문가 선정 등을 위한 대상 여부 심사 및 결과 안내 - 해병대 병역명문가 선양 사업 관련 행사 안내 및 기념품 발송
	개인정보 이용항목	- 해병대 병역명문가 신청서 상에 기재된 가족의 관계, 성명, 생년월일, 병역사항 - 신청자 및 가문대표의 인적사항(성명, 주소, 전화번호, E-mail)
	개인정보 보유 및 이용기간	접수일자로 부터 선정 시까지
동의여부	[ ] 개인정보 수집 및 이용에 동의함 [ ] 동의하지 않음
귀하는 해병대 병역명문가 신청서 상에 기재된 가족들의 개인정보 수집·이용에 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 해병대 병역명문가 선정 및 선양 사업과 관련한 업무 수행에 제약을 받을 수 있습니다. ※ 관련규정 : 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)
년 월 일
			성 명			(서명 또는 인)